Online diensten | Inschrijving praktijk

Hieronder vindt u het inschrijfformulier voor nieuwe patiënten. Neem bij inschrijving aub. een kopie van uw paspoort, rijbewijs of identiteitskaart mee.

*Persoonsgegevens*
Achternaam*
Meisjesnaam
Initialen*
Roepnaam*
Geboortedatum*
BSN-nummer
M / V*	Man Vrouw

Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon 1*
Telefoon 2*
Email*
Praktijk*

*Delen medische gegevens*
Ja, ik geef toestemming voor het elektronisch delen van mijn medische gegevens met de Huisartsenpost en de Dienstapotheek. Ga voor meer informatie naar www.vzvz.nl of bekijk de folder.

*Legitimatie*
Soort legitimatie
Documentnummer
Geldig tot
Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie te tonen.

*Verzekering*
Zorgverzekeraar*
Polisnummer*

*Apotheek*
Naam
Adres

*Vorige huisarts*
Naam
Adres

Overige opmerkingen

Ja, ik wil een kopie van deze mail ontvangen

Ja ik wil op de hoogte gehouden worden van de ontwikkelingen in de praktijk en ander relevant nieuws middels een nieuwsbrief

Bekijk ook...

Contactgegevens praktijk Zorgverleners in de buurt Inschrijven nieuwsbrief

Nieuws en mededelingen

Inwoners van de regio Eindhoven en ’s-Hertogenbosch brengen overtollige medicijnen terug met Rik Retour
Geplaatst: 28 maart 2022
Op 14 maart 2022 is de bewustwordingscampagne #brengonsterug gestart. Hiermee wordt aandacht gevraagd voor het juist retourneren van overtollige medicatie.

Algemeen

Lees meer

Online inzage dossier
Geplaatst: 3 juli 2020
Per 1 juli 2020 kunt u digitaal uw dossier inzien. Lees hieronder hoe dit in z'n werk gaat.

Algemeen

Lees meer

Opening tweede locatie Koestraat
Geplaatst: 14 oktober 2019
Binnenkort openen wij vlak bij onze huidige praktijk aan de Kloosterstraat 120 een tweede locatie. Op een plek die velen van u kennen als klooster Nazareth, aan de Koestraat 37.

Algemeen

Lees meer

Meld u aan voor het zorgnieuws van uw huisarts

Online diensten | Inschrijving praktijk