Online diensten | Inschrijving praktijk

Hieronder vindt u het inschrijfformulier voor nieuwe patiënten. Neem bij inschrijving aub. een kopie van uw paspoort, rijbewijs of identiteitskaart mee.

*Persoonsgegevens*
Achternaam*
Meisjesnaam
Initialen*
Roepnaam*
Geboortedatum*
BSN-nummer
M / V*	Man Vrouw

Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon 1*
Telefoon 2*
Email*
Praktijk*

*Delen medische gegevens*
Ja, ik geef toestemming voor het elektronisch delen van mijn medische gegevens met de Huisartsenpost en de Dienstapotheek. Ga voor meer informatie naar www.vzvz.nl of bekijk de folder.

*Legitimatie*
Soort legitimatie
Documentnummer
Geldig tot
Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie te tonen.

*Verzekering*
Zorgverzekeraar*
Polisnummer*

*Apotheek*
Naam
Adres

*Vorige huisarts*
Naam
Adres

Overige opmerkingen

Ja, ik wil een kopie van deze mail ontvangen

Ja ik wil op de hoogte gehouden worden van de ontwikkelingen in de praktijk en ander relevant nieuws middels een nieuwsbrief

Bekijk ook...

Contactgegevens praktijk Zorgverleners in de buurt Inschrijven nieuwsbrief

Nieuws en mededelingen

Opening tweede locatie Koestraat
Geplaatst: 14 oktober 2019
Binnenkort openen wij vlak bij onze huidige praktijk aan de Kloosterstraat 120 een tweede locatie. Op een plek die velen van u kennen als klooster Nazareth, aan de Koestraat 37.

Algemeen

Lees meer

Teams binnen Huisartsenpraktijk Kloosterstraat
Geplaatst: 28 juni 2019
Het is u misschien opgevallen dat het aantal zorgverleners in onze praktijk de afgelopen jaren gestaag is gegroeid. Op deze manier proberen wij er voor te zorgen dat de praktijk laagdrempelig blijft voor onze patiënten en u tijdig een afspraak kunt krijgen.

Algemeen

Lees meer

Even voorstellen: de verpleegkundig specialisten
Geplaatst: 28 juni 2019
In onze praktijk werken twee verpleegkundig specialisten in opleiding; mevrouw Pascal Maillé en Laura Totté.

Algemeen

Lees meer

Meld u aan voor het zorgnieuws van uw huisarts

Online diensten | Inschrijving praktijk