Online diensten | Inschrijving praktijk

Hieronder vindt u het inschrijfformulier voor nieuwe patiënten. Neem bij inschrijving aub. een kopie van uw paspoort, rijbewijs of identiteitskaart mee.

*Persoonsgegevens*
Achternaam*
Meisjesnaam
Initialen*
Roepnaam*
Geboortedatum*
BSN-nummer
M / V*	Man Vrouw

Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon 1*
Telefoon 2*
Email*
Praktijk*

*Delen medische gegevens*
Ja, ik geef toestemming voor het elektronisch delen van mijn medische gegevens met de Huisartsenpost en de Dienstapotheek. Ga voor meer informatie naar www.vzvz.nl of bekijk de folder.

*Legitimatie*
Soort legitimatie
Documentnummer
Geldig tot
Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie te tonen.

*Verzekering*
Zorgverzekeraar*
Polisnummer*

*Apotheek*
Naam
Adres

*Vorige huisarts*
Naam
Adres

Overige opmerkingen

Ja, ik wil een kopie van deze mail ontvangen

Ja ik wil op de hoogte gehouden worden van de ontwikkelingen in de praktijk en ander relevant nieuws middels een nieuwsbrief

Bekijk ook...

Contactgegevens praktijk Zorgverleners in de buurt Inschrijven nieuwsbrief

Nieuws en mededelingen

De MedGemak app is vernieuwd
Geplaatst: 22 juli 2022
De MedGemak app is vernieuwd! Om de nieuwe app te gebruiken dient u deze te installeren op uw telefoon of tablet.

Algemeen

Lees meer

Online inzage dossier
Geplaatst: 3 juli 2020
Per 1 juli 2020 kunt u digitaal uw dossier inzien. Lees hieronder hoe dit in z'n werk gaat.

Algemeen

Lees meer

Opening tweede locatie Koestraat
Geplaatst: 14 oktober 2019
Binnenkort openen wij vlak bij onze huidige praktijk aan de Kloosterstraat 120 een tweede locatie. Op een plek die velen van u kennen als klooster Nazareth, aan de Koestraat 37.

Algemeen

Lees meer

Meld u aan voor het zorgnieuws van uw huisarts

Online diensten | Inschrijving praktijk